LOS NUDOS DEL SISTEMA SANITARIO ARGENTINO

La salud en su laberinto

Por Verónica Ocvirk*

El anuncio oficial de un paquete de medidas para el sistema de salud puso el foco sobre un área que suele permanecer al margen del debate público, atrapada en un "pacto de mediocridad" que impide avanzar en reformas necesarias y urgentes.

Os políticos lo saben bien: la salud casi nunca trae votos. Por eso los temas sanitarios apenas si se tratan en campaña, en tanto las plataformas electorales los abordan de una forma bastante somera y con escasas o nulas precisiones (siete renglones fue lo que le llevó a Cambiemos explicar cuál sería su política en la materia para todo el país). Cuestiones como la inseguridad, la inflación, el desempleo, la vivienda y la pobreza suelen quedarse con los primeros lugares en el ranking de prioridades, relegando a la salud a la cola de la agenda pública. Es por eso ?en parte? que resulta tan difícil que nuestro sistema sanitario sea discutido en un debate amplio y matizado.

Hace pocas semanas el presidente Mauricio Macri anunció una serie de medidas que revelaron la intención de comenzar a romper ese statu quo con la intención de dar, según la Casa Rosada, "los primeros pasos para hacer que el de salud sea un sistema más integrado, equitativo y eficiente". El quid del anuncio pasa por la decisión de devolver a las obras sociales los 29.000 millones de pesos que el kirchnerismo quedó adeudando en concepto del Fondo Solidario de Redistribución (FSR), que se forma con un porcentaje de los aportes de todos los trabajadores formales y que tiene dos objetivos: uno es funcionar como reaseguro para que las obras sociales puedan recuperar prestaciones de alto costo; el otro, disminuir las inequidades internas del sistema, dado que entre la masa salarial de las distintas obras sociales existe una gran desproporción que se explica tanto por la diferencia entre las cantidades de afiliados como por los bajos sueldos de algunas actividades (como por ejemplo los peones rurales o las empleadas domésticas).

Entre 2003 y 2014 el gobierno retuvo cerca del 40% de lo ingresado a ese fondo, un dinero que quedó congelado en el Banco Nación y que ahora se distribuirá de la siguiente forma: 2.700 millones se devolverán de manera inmediata a las obras sociales, otros 4.500 millones se destinarán a un fondo anticíclico para enfrentar situaciones de emergencia y cerca de 14.000 millones serán invertidos en bonos. Los 8.000 millones restantes irán a un fideicomiso para financiar la nueva estrategia de Cobertura Universal de Salud, que implica brindar una cobertura formal a los 16 millones de argentinos que hoy no disponen de obra social ni prepaga, es decir que deben recurrir a los hospitales públicos, y que de ahora en más tendrán una historia clínica única y una credencial de nominalización que les permitirá atenderse tanto en establecimientos públicos como privados en caso de ser necesario.

Otra de las novedades adelantadas por Macri es la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías, que estudiará técnicas y procedimientos y permitirá evitar tanto los sobreprecios como la excesiva judicialización del sistema. También habrá cambios en el financiamiento de la atención a las personas con discapacidad de las obras sociales y una política de "pronto pago" a los hospitales públicos que, cuando atienden a beneficiarios de obras sociales y prepagas, casi nunca logran cobrar por sus servicios, ya que los montos de las prestaciones no se han actualizado y los pagos llegan demasiado tarde. A grandes rasgos, el conjunto de medidas apunta a integrar al subsector público al de la seguridad social con la meta nada menor de reorganizar el sistema nacional de salud.

Aunque a primera vista los anuncios parecen avanzar en la dirección correcta, merecen una mirada más atenta. Si bien existe un amplio consenso en que el dinero del FSR debía ser devuelto a las obras sociales, muchos creen que en realidad se trata de un acuerdo sindical disfrazado de política sanitaria, apenas un gesto del gobierno hacia los gremios de cara a las próximas peleas salariales. Por otro lado, queda mucho por explicar. Es inexacto, para empezar, decir que en Argentina existe población sin cobertura de salud, porque los hospitales públicos atienden a todos. Lo que sí existe, como veremos más adelante, es población con y sin cobertura de seguros de salud. Surgen también dudas sobre la sustentabilidad del proyecto (teniendo en cuenta que el aporte de los 8.000 millones provenientes del FSR será por única vez), así como acerca de su implementación en los hospitales públicos, que deberán del primero al último poner a punto sus sistemas de facturación, lectores de credenciales y software correspondiente.

Luis Scervino, actual superintendente de Servicios de Salud, explica que las medidas buscan un cambio total del sistema de salud. "Pero es un cambio que se va a dar a la par que todo esto se empiece a implementar, no de un día para el otro", aclara. Y agrega que la "cobertura universal" apunta a organizar los servicios en redes para los grupos más vulnerables, a los que junto con la credencial se les brindará una cartilla con la descripción de los servicios de los que disponen y la forma en la que pueden recurrir. "Hoy los tienen, pero muchas veces no saben cómo acceder", explica.

Más allá de las frases insustanciales ("lo primero es la salud, decía mi abuela", dijo Macri en el anuncio), hubo en la exposición una apostilla que resulta del todo cierta: la principal carencia del sistema sanitario argentino no es de dinero, ni de equipamiento, mucho menos de recursos humanos. Lo que existe es un severo problema de organización que lleva a que el gasto en el área, por más alto que sea, siempre termina mal aplicado. Y no había que ser demasiado perspicaz: "Si entrevistás a 100 especialistas, 99 te van a decir lo mismo: que Argentina gasta en salud mucho pero mal, que el sistema funciona por debajo de su potencial, que hay que romper con la fragmentación y distribuir con mayor equidad. Hay mucha coincidencia en el diagnóstico pero poca a la hora de ponerse de acuerdo en lo que hay que hacer", advierte Ginés González García, ex ministro de Salud de la Nación.

Si, como señala el sanitarista Daniel Maceira, el modelo nacional unificado de salud es una construcción a la que se debe converger (1), la primera condición para el cambio debería pasar entonces por un laborioso consenso entre todos los actores, así como una comprensión cabal de la realidad del sistema. Por eso, en tanto las dudas que rondan los anuncios se despejan, resulta necesario caracterizar nuestro modelo nacional de salud, de qué forma se organiza, cómo circulan sus fondos y cuáles son hoy sus principales nudos.

Una morfología

"Tenemos un sistema de salud segmentado en 24 provincias y además varios subsistemas (medicinas prepagas, seguridad social y sistema público), más el PAMI, las leyes especiales por diferentes patologías y la fragmentación que produce la cada vez más frecuente judicialización y una enorme cantidad de amparos; es un universo muy complejo", describía recientemente el actual ministro del área, Jorge Lemus.

Vayamos por partes. El modelo de salud argentino se asienta sobre tres grandes subconjuntos: el público, la seguridad social y el privado. Del primero forman parte los hospitales de gestión descentralizada y centros de atención primaria que se ocupan de la provisión gratuita de salud a la que tienen derecho todos los habitantes del país, más allá de que puedan gozar además de algún tipo de aseguramiento social o privado. El subsistema público opera a través de las autoridades de Salud en sus tres niveles ?nacional, provincial y municipal?, aunque el Estado Nacional tiene una participación minoritaria concentrada básicamente en programas. El grueso del gasto en atención médica se financia con recursos provinciales, y en menor medida municipales. El gobierno nacional, por lo tanto, no tiene la capacidad de modificar de forma directa la situación de los hospitales públicos sino a través de la coordinación con las jurisdicciones. La financiación del área se realiza a través de impuestos, aunque también puede recibir pagos ocasionales del sistema de seguridad social cuando atiende a sus beneficiarios (los pagos que muchas veces no se concretan y que los anuncios del gobierno quieren acelerar).

¿Cuántas personas utilizan el sistema público? Cerca de 16 millones no disponen de obra social ni prepaga y por lo tanto se atienden en los hospitales públicos. No obstante sería erróneo considerar que el gasto del Estado en salud debe imputarse exclusivamente a la atención médica de estas personas, porque no todo el gasto público es asistencial (existen también programas, actividades de investigación, etc.) y porque las personas con cobertura, como señalamos, son a veces atendidas por el hospital público.

El segundo subsistema, la seguridad social, está organizado en torno a las obras sociales, que prestan servicios a los trabajadores y sus grupos familiares según rama de actividad. La mayoría de ellas operan a través de contratos con prestadores privados y se financian principalmente con contribuciones de los trabajadores y patronales, aunque también existen pagos directos, cuotas de adherentes y cuotas voluntarias por planes superadores. Alrededor de 15 millones de personas se atienden en alguna de las 290 obras sociales nacionales y 7 millones en las 24 obras sociales provinciales. Por último, un millón de personas cuenta con cobertura de las obras sociales especiales, como las del personal de las Fuerzas Armadas y las universidades. El sector no es en realidad un efector de salud, sino que mayormente actúa como un tercero pagador de los servicios brindados a sus afiliados por los subsistemas público y privado. También se considera dentro de este subconjunto al Programa de Atención Médica Integrada (PAMI) del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), encargado de brindar cobertura a los jubilados del sistema nacional de previsión y sus familias. Con 4, 5 millones de beneficiarios, el PAMI es hoy la obra social con mayor cobertura poblacional del país.

El tercer subsistema abarca a los profesionales que prestan servicios independientes y a los establecimientos asistenciales que brindan sus servicios a particulares o son contratados por las obras sociales y las prepagas, a las entidades de seguro voluntario (prepagas) y a las cooperativas y mutuales de salud. Las prepagas se financian con los gastos de las familias, principalmente afiliados sanos de estratos medios y altos de la población. Hablamos de un fenómeno más que nada capitalino: del medio centenar de prepagas que hoy opera en el país, 35 lo hacen en el Área Metropolitana de Buenos Aires. Unos 5 millones de argentinos están hoy afiliados a estas empresas, aunque de ellos un 80% acceden a través de la plataforma de obras sociales. Esto último comenzó a ser posible cuando desde mediados de los 90 los trabajadores ya no tuvieron la obligación de aportar a la obra social de su actividad, sino que pudieron cambiarla o derivar sus aportes hacia una prepaga. Como resulta de esta desregulación, los asalariados de ingresos medios y altos comenzaron a optar por esta modalidad, dando lugar a lo que se conoce como el "descreme" de las obras sociales.

Las obras sociales nacionales y las prepagas están reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud, cuya función es supervisar el cumplimiento del Plan Médico Obligatorio y distribuir el mencionado FSR. En su calidad de titular de ese ente, Scervino afirma que el de las obras sociales "es el sistema más sustentable que existe en el país, porque tiene un gran componente solidario: los más jóvenes financian a los más viejos, que son los que tienen más carga de enfermedad, y los sanos a los enfermos". Según explica, la desregulación de los 90 generó una gran salida de recursos de la seguridad social, por lo que "el desafío de la gestión es generar un equilibrio entre el derecho que tiene la gente, aun de optar por tener una prepaga, y la solidaridad del sistema".

Los nudos

Aunque los problemas de nuestro sistema de salud son varios y complejos, pueden agruparse en cuatro puntos principales.

1) La ineficiencia. Lo dicen los estudios, los discursos y los artículos especializados: a pesar de que los recursos que se invierten en el área son altos, los resultados no van de la mano con ese esfuerzo. La explicación tiene que ver con fallas en la estructura organizativa de los servicios sanitarios que generan un sistema altamente fragmentado.

Es cierto que el presupuesto destinado al sector salud no es poco. De acuerdo a datos del Banco Mundial, Argentina gasta en salud 605 dólares por habitante por año, lo que la ubica entre los seis países latinoamericanos con mayores desembolsos. Cabe aclarar, no obstante, que el número no incluye el gasto privado directo o "gasto de bolsillo" que naturalmente no se integra a las metas de la política de salud. La cuestión es que, en términos de resultados, Argentina se encuentra por debajo de otros países que destinan al área recursos similares, aunque en este punto es importante señalar que no existe un criterio unificado acerca de cómo debería medirse la eficiencia de un sistema sanitario. En general se consideran algunos índices básicos (como mortalidad infantil, mortalidad materna, expectativa de vida, morbilidad), pero a estos se han sumado también nuevos indicadores, como el de los años potenciales de vida perdidos o los años de vida saludables que se pierden anualmente. Por otro lado, el estado de salud de una población no es sólo resultado de las políticas sanitarias, sino que está determinado por múltiples variables entre las que se cuentan la calidad del ambiente, los estilos de vida y hasta factores hereditarios.

"Producimos menos salud de la que podríamos para la extraordinaria cantidad de recursos que disponemos. Y cuando hablo de recursos no me refiero sólo al gasto; Argentina tiene una tasa de médicos y una cantidad de camas hospitalarias por habitante que están entre las más altas del mundo", advierte Federico Tobar, consultor internacional en políticas de salud e investigador del CIPPEC. Y menciona entre las causas un sistema desarticulado, la tendencia a la sobreutilización y la doble cobertura, la incorporación acrítica de tecnología y la sobreoferta de servicios. "Lo más moderno que existe en tecnología de diagnóstico por imagen ?ejemplifica Tobar? es el tomógrafo computadorizado multislice. El hospital Castro Rendon de la ciudad de Neuquén decidió comprar uno, y desde luego es una buena noticia que un hospital público del sur del país cuente con esa tecnología. Lo que es una locura es que en Cipolletti, que queda a cinco kilómetros, ya había uno. Es decir: en cinco kilómetros tenemos tomógrafos multislice como para atender a toda la Patagonia y a Chile juntos. Esa es Argentina, ese es nuestro sistema, esas son las ineficiencias que tenemos", añade.

Tobar sostiene que existen muchas respuestas, aunque poco organizadas. Y lo que subyace es un sistema fragmentado en el que varios hacen lo mismo y exigen por lo tanto más recursos. "Todos los hospitales tratan de hacer de todo en forma aislada y en vez de cooperar compiten por los fondos. Hay pocos ejemplos en el país de funcionamiento en red, que es el antídoto para ese problema", describe. Y aclara que no se trata de una característica exclusiva del sector público: "Tuve oportunidad de hacer una presentación ante la cámara de prepagas y les propuse un modelo de atención con una historia clínica electrónica y un seguimiento de los pacientes a cargo de un médico de cabecera, lo que implica una asignación más eficiente porque la hace el prestador de acuerdo a cada caso y no el beneficiario según sus criterios de prestigio o influencia. La respuesta fue que el modelo de la medicina prepaga en Argentina es una cartilla inmensa que el paciente puede recorrer como quiere y que lo demás no interesa. Lo que yo como especialista en salud pública vivo como mayor derrota es eso: que lo que se ha impuesto en el país como noción de la salud es tener una enorme cartilla de prestadores prestigiosos. Te duele la cabeza y te vas a atender con Facundo Manes".

"Si no cambiamos el modelo de atención vamos a seguir apagando incendios. Y cuando apagamos incendios el sistema es cada vez más ineficiente", agrega. La mejor forma de actuar es captar al paciente, idealmente antes de que se enferme, y continuar luego acompañándolo. "Hoy funciona un modelo de radar: el paciente está suelto, en un momento dado llega al servicio y entonces está en la esfera del radar, se lo atiende pero después se lo pierde. Y pasado un tiempo quizás llega a otro servicio y le repiten los estudios que ya se le habían hecho sin que quedaran guardados en ningún lado. Suceden irracionalidades muy grandes", remata.

El hecho de que existan muchos agentes no es lo que hace a la fragmentación, sino la ausencia de un esquema coordinado entre los diversos responsables. "Los actores, en forma individual, pueden intentar un mejor desempeño; pero lo hacen nadando contra la corriente. Porque la desintegración sistémica genera condiciones adversas", advierte al respecto un trabajo del CIPPEC (2). Según esta mirada es posible que los subsistemas público, de obras sociales y prepagas consigan proveer servicios de calidad y con eficiencia en términos particulares, pero al no contar con una adecuada división del trabajo lo más probable es que el sistema funcione cada vez peor.

2) La inequidad. "El mayor avance en términos de igualdad durante el período 2003-2010 fue el gran aumento de la población con algún tipo de cobertura. Los afiliados a una obra social nacional o provincial eran en 2010 el 57% de la población, lo que muestra un aumento del 20% de la cifra de 2003. Se trata de un incremento en un lapso de menos de diez años con pocos antecedentes en la historia argentina, que se debió entre otras medidas a la extensión de la cobertura jubilatoria, el trabajo registrado con aportes a obras sociales y de reglamentaciones para formalizar el empleo doméstico" señala Gabriel Kessler en Controversias sobre la desigualdad (3). Con todo, el investigador observa un conjunto de desigualdades en el acceso a los servicios (mayor en los afiliados a obras sociales y prepagas, menor entre los usuarios de hospitales públicos), así como grandes disparidades de presupuesto y recursos entre las provincias. Respecto de este último punto, un informe del PNUD (4) mostraba en 2011 un promedio nacional de 331 habitantes por médico, pero mientras en la Ciudad de Buenos Aires era de 94, en Misiones ascendía a 759. En cuanto a la relación de habitantes por cama, en la CABA era de 132 y en Mendoza, por ejemplo, de 440.

3) La resistencia al cambio. Hay una frase que los sanitaristas repiten en voz baja: "Hay que defender al hospital público de los defensores del hospital público". Alegan que la protección ciega y cerrada de los hospitales acaba por proteger a grupos corporativos más que a mejorar o ampliar la calidad de atención. "No se puede defender lo público simplemente por lo que representa o a quien está dirigido, hay que exigir incentivos de productividad y de resultados", sostiene González García. Y completa: "Es cierto que hay que destinar más recursos a la salud, pero sería muy cuidadoso de tirarle el dinero al hospital público porque sí, y más aun de crear nuevos hospitales que funcionen según un esquema viejo. Porque hay mucha cosa de pedir un nuevo hospital cuando lo importante es que los actuales tengan otra forma de organización".

En este sentido, un reciente informe del Instituto para el Desarrollo Social Argentino observa que el 82% del presupuesto de hospitales se destina al pago de personal, el 16% a insumos y sólo el 2% a inversiones (5). "Se debe redefinir el papel de los hospitales públicos poniendo la prioridad en el armado de redes de atención que definan los roles de cada institución pública y sus áreas de influencia", marca el trabajo, y advierte que la tarea "demandará un especial cuidado en la política de recursos humanos del sector".

4) Los costos. En todos los países, tengan el modelo económico que tengan, los gastos en salud crecen a un ritmo monstruoso. Esto se explica por varios factores: el aumento en la expectativa de vida es uno de ellos, tendencia que va de la mano con una transición epidemiológica por la cual se pasó de un predominio de las enfermedades infecciosas a las crónicas (enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes), que son las que hoy insumen el mayor caudal de gasto. A eso se suma la constante incorporación de nuevas tecnologías tanto en drogas como en métodos de diagnóstico y tratamiento por parte de un sector que rara vez muestra rechazo a la incorporación tecnológica y difícilmente tenga dificultades para su financiación. Un informe de PwC, por ejemplo, calcula que solo los BRICS verán su gasto en salud incrementarse un 117% en la próxima década (6).

"El aumento de los costos es una tendencia mundial imparable, y dentro de ese crecimiento los medicamentos aumentaron más que el resto", marca González García. Y añade: "Se están produciendo medicamentos realmente innovadores, pero a unos valores imposibles de pagar. Son precios extorsivos y no hablamos ya de extorsión sobre la gente, sino sobre los Estados. Además los laboratorios tienen la justicia de su lado, ¿por qué cosa podríamos pagar más que por tener más y mejor vida?".

Entre el deseo y la realidad:

¿Sería deseable que Argentina construyera un sistema único de salud como el que existe en algunos países europeos? Los sistemas únicos son más eficientes y equitativos, pero para que funcionen deben insertarse en una determinada cultura, que los acepta y les provee legitimidad. "Un sistema sanitario no es un invento, tiene que ver con una historia. En nuestro país fueron sucediéndose diferentes capas: primero surgió un sistema de salud casi de beneficencia hasta que el primer peronismo, con Ramón Carrillo a la cabeza, replicó el Estado de Bienestar. Luego vino la ola de las obras sociales, y lo cierto es que cuando un trabajador tiene una identidad con un gremio se siente contenido por su obra social, y eso es algo que hay que proteger", reflexiona González García.

El sistema perfecto no existe. Y hasta en los modelos más equitativos hay diferencias entre quienes tienen más recursos o más influencia, como refleja la película Las invasiones bárbaras y su feroz crítica contra el idealizado sistema sanitario canadiense.

Por eso, para finalizar, cabe preguntarse acerca de la razón por la cual, pese al consenso en el diagnóstico, no se han generado aún las condiciones para concretar un verdadero cambio en el sistema de salud, que vaya más allá de los parches de ocasión. "Estamos en una encrucijada en la cual muchos de los pacientes prefieren que todo siga como está. Al mismo tiempo, tanto a los sindicalistas a cargo de las obras sociales como a los dirigentes de las prepagas no les interesa modificar el negocio, mientras los funcionarios públicos lo único que quieren es que nadie les reclame nada. Es una especie de pacto de mediocridad", sostiene Tobar. Y concluye: "Hace unos años escribí un artículo acerca de este tema y el medio en el que se publicó le colocó un título que a mi juicio estaba muy bien puesto: 'Sistema de salud: cada cual atiende su juego'. No estamos en el peor de los mundos. Pero desde el punto de vista sistémico nuestros resultados son inferiores a lo que podrían ser".

1. Www.mercado.com.ar/notas/google-organic/363905/noticias-desde-google?id=363905

2. Federico Tobar, Sofía Olaviaga y Romina Solano, Complejidad y fragmentación: las mayores enfermedades del sistema sanitario argentino, CIPPEC, Documento de Políticas Públicas, 2012.

3. Gabriel Kessler, Controversias sobre la desigualdad. Argentina, 2003-2013, Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica, 2014.

4. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, Organización Panamericana de la Salud, Cepal, El sistema de salud argentino y su trayectoria de largo plazo. Logros alcanzados y desafíos futuros, Buenos Aires, 2011.

5. idesa.org/informes/1492

6. www.pwc.com/gx/en/ceo-agenda/ceosurvey/2016/healthcare.html

Fuente: Diario LeMond Diplomatique.