Cumplimiento de las cláusulas Claims Made en el escenario de las acciones directas

I. Inicio

Durante los últimos años, el Tribunal Supremo ha estado examinando minuciosamente las cláusulas de limitación temporal previstas en el artículo 73 LCS para los seguros de RC, determinando de nuevo una doctrina cada vez más acorde respecto al alcance y efectos del artículo 3 y del propio artículo 73 LCS. Sea dicho, no adivinamos ningún cambio en la interpretación de la situación mantenida hasta ahora por el alto tribunal.

A pesar de la situación, hay que admitir que todavía existían dudas respecto a cómo se iban a cumplir las cláusulas “claims made” en cuanto a las acciones directas ejercitadas por agentes terceros que han sufrido algún perjuicio contra las aseguradoras de RC en los seguros por grandes riesgos, recogidos y regulados en el artículo 107.2 de la LCS. 

Tal y cómo veremos a continuación, esta problemática ha sido ya tratada por la Sala Primera del Tribunal Supremo, en la Sentencia núm. 545/2020, día 20 del pasado mes de octubre.

II. Supuesto de hecho

El objeto de esta tramitación consistía en una acción directa -art. 76 LCS- que había sido ejercida por una unidad familiar contra dos empresas aseguradoras del Servicio Murciano de Salud, del que dichas aseguradoras tenían ya referencias de sendas pólizas de seguro de poca profesionalidad médica y de mala atención hospitalaria. Dicha demanda mediaba por la reclamación de los daños y perjuicios sufridos por el fallecimiento del hijo del mencionado matrimonio, debido a una supuesta mala praxis médica, durante el proceso del parto, que derivó en que el recién nacido sufriera un sangrado suficiente para causarle directamente su fallecimiento.

III. Debate jurídico

El debate jurídico giraba en torno a dictaminar qué póliza que debía activarse.

De las dos compañías aseguradas que habían sido demandadas, una de ellas -llamémosla “A”- declaró su carencia de legitimación pasiva, ya que al parecer no era aseguradora del Servicio Murciano de Salud durante las fechas de la reclamación del accidente., y que por tanto, según lo establecido en la póliza de grandes riesgos suscrita, no responderían como responsables ante el terrible siniestro sucedido.

Por otro lado, la segunda compañía asegurada -a la que podríamos llamar “B”- afirmó que, en la fecha del mencionado parto, no había firmado el contrato de seguro y, que por lo tanto, la acción estaba prescrita. Señaló también que no existía una relación causal necesaria entre la que había sido la asistencia médica que se prestó con el fallecimiento del recién nacido, ya que los cualificados sanitarios sí que actuaron de una forma correcta, aplicando durante el proceso del parto la denominada técnica de extracción del feto con ventosa.

El pleito acabó llegando al Tribunal Supremo, quien solucionó el problema habiendo estudiado la naturaleza y el límite temporal de las pólizas de seguro firmadas con las dos compañías demandadas, A y B.

Para comprender la sentencia del Tribunal Supremo a esta cuestión jurídica, debemos acudir a los contratos suscritos entre los agentes del Servicio Murciano de Salud con las compañías aseguradoras demandadas, para ver cómo constituían seguros de grandes riesgos, sometidos por lo tanto a lo establecido en el artículo  44.2 LCS, en el que se recoge lo siguiente: “no será de aplicación a los contratos de seguros por grandes riesgos, tal como se delimitan en esta Ley, el mandato contenido en el artículo 2 de la misma”, por lo que dichos contratos estarán regidos por el principio de autonomía de la voluntad de las partes involucradas.

Las cláusulas “claims made” conllevan una limitación de los derechos del asegurado. Su validez está condicionada al cumplimiento de los requisitos previstos en el artículo 3 LCS

De esta manera, en este escenario, el Servicio Murciano de Salud negoció con las empresas demandadas las cláusulas de limitación temporal de seguro -a través de cláusulas ‘claims made’- de una manera consciente y a voluntad propia, encontrándose las dos pólizas coordinadas entre ellas para que ningún espacio temporal se quedara sin su correspondiente cobertura.

La Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo, concluyó que si se consideraba la validez de estas cláusulas “claims made” negociadas con las compañías aseguradoras, así como las condiciones de las pólizas, el contrato firmado con una de las compañías sí daba cobertura al fallecimiento sufrido por los demandantes por la actuación, efectivamente negligente de la asistencia médica por el Servicio Murciano de Salud. Si bien la mala praxis sucedió dentro de la vigencia de la póliza anterior, la vigente sí cubría los siniestros producidos antes de su activación y reclamados durante su vigencia.

IV. Veredicto

Como conclusión de la sala sentenciadora, el siniestro acaecido se produce dentro de la vigencia del primer contrato de seguro, por lo tanto, el firmado con la compañía “A”, pero se reclama su compensación cuando era el contrato pactado con la compañía “B”, el que sí estaba vigente en ese momento, el que de hecho cubría, con las condiciones del contrato, los hechos dañosos antes de su entrada en vigor reclamados durante su vigencia, con lo que el matrimonio estaba debidamente cubierto por el seguro contratado con esta última aseguradora, y no, por lo tanto, con el firmado con la empresa “A”, la cual no asumía los siniestros reclamados después de las fechas recogidas en el contrato por su vigencia.

El art. 76 de la LCS se refiere a la acción directa, como la que corresponde al damnificado contra la aseguradora del que efectúa el daño, que según el alto tribunal es la empresa de seguros “B” y no la “A”, la cual fue absuelta de dicha demanda que se había interpuesto contra ella.

V.Reflexiones

Nuestros abogados expertos en seguros y reaseguros, extraen varias reflexiones de la anterior sentencia dictada por el Tribunal Supremo:

(1)

Las cláusulas “claims made” conllevan una limitación de los derechos del asegurado. Su validez está condicionada al cumplimiento de los requisitos previstos en el artículo 3 LCS.

(2)

El artículo 44.2 LCS excluye a los seguros por grandes riesgos de la aplicación imperativa de la LCS, debido a que las partes pactan las condiciones de la póliza en un plano de igualdad, con un asesoramiento profesional que se basa en la independencia de cada una de ellas.

(3)

Una cláusula “claims made” incluida en una póliza por grandes riesgos, queda incluida en las condiciones de dicha póliza sin necesidad de cumplir con las exigencias del art. 3 LCS, siendo plenamente contraria a terceros perjudicados, ya que estas cláusulas son explicadas dentro de los límites de la autonomía de la voluntad, y son introducidas a las pólizas por las partes de manera consciente y voluntaria.